医疗费用结算
索 引 号: 330502/2015-01101 发文时间: 2015-04-13
文件编号: 责任部门: 南太湖高新技术产业区管委会
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  第二十三条逐步推进居民医保费用总额控制结算办法,积极引导定点医疗机构建立自我管理、自我约束机制,有效控制医疗费用不合理增长。

  第二十四条参保人员使用乙类药品和接受乙类医疗服务项目的,个人先自理20%;使用乙类医用材料的,个人先自理35%。如职工基本医疗保险政策对使用乙类药品、乙类医疗服务项目、乙类医用材料个人自理比例超过上述规定比例的,按职工基本医疗保险政策执行。

  住院床位费标准为每日最高30元。物价部门规定的普通病房床位费标准不到30元的,按实际标准支付。

  第二十五条参保人员在二级以下(含二级)定点医疗机构门诊,使用中药饮片、院内中药制剂、针灸推拿等传统中医药服务项目的,基金支付在原有报销比例的基础上上浮20%。

  定点医疗机构须合理控制中药饮片费用,三级定点医疗机构帖均费用不得超过40元、二级以下(含二级)定点医疗机构帖均费用不得超过30元;单帖费用不得超过50元。

  第二十六条参保人员的住院医疗费结算采用出院结算制,其医保待遇按医疗结算时可享受的规定执行。

  第二十七条下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围:

  (一)应当从工伤保险基金中支付的;

  (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在境外就医的;

  (五)法律法规规定的其他情形。

  医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付;基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

  第二十八条参保人员就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,按下列规定结算:

  (一)参保人员在实行计算机联网管理的定点医疗机构就医发生的医疗费用,个人应承担的部分,由个人与医疗机构结算;医保基金应支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构结算。

  (二)参保人员在未实行计算机联网管理的定点医疗机构就医发生的医疗费用,先由个人垫付,再凭本人有效身份证明、社保卡、医疗费用发票原件、医疗费用汇总清单、出院小结、门诊病历等相关材料,到社会保险经办机构服务窗口结报。

  (三)参保人员确因病情需要转市外定点医疗机构就医的,须提供本市定点三级医疗机构的转诊转院证明,并报所属的社会保险经办机构备案;未提交转诊转院证明的,按市外非定点医疗机构标准报销。