第三章 医疗保险待遇
索 引 号: 330502/2015-01100 发文时间: 2015-04-13
文件编号: 责任部门: 南太湖高新技术产业区管委会
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医疗保险待遇

  第十五条参保人员在定点医疗机构就医发生的符合基本医疗保险支付范围(按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定)的医疗费用,列入居民医保基金支付范围,享受医疗保险待遇。

  第十六条住院医疗待遇:

  (一)市区定点社区卫生服务中心(站)住院起付标准为300元,300元以上至最高支付限额部分报销90%

  (二)市区二级以下(含二级)定点医疗机构住院起付标准为600元,600元以上至最高支付限额部分报销75%

  (三)市区三级定点医疗机构住院起付标准为1500元,1500元以上至最高支付限额部分报销60%

  (四)市内三县医疗机构(须为当地医保定点单位)住院,按市区三级定点医疗机构住院标准执行;

  (五)市外定点医疗机构住院起付标准为2000元,2000元以上至最高支付限额部分报销45%

  (六)市外非定点医疗机构(须为当地医保定点单位)住院医疗费用自理40%后,按市外定点医疗机构住院标准执行;

  (七)同一医保年度内,住院设一次起付标准;转上级医疗机构就医的,起付标准按转入医疗机构标准执行;

  (八)医保年度住院最高支付限额为上年度市区城镇居民可支配收入的6倍(以出院日期为准累计计算)。

  第十七条特殊病种门诊医疗待遇:

  将恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植后抗排异、重症瘫痪、重症精神类疾病、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、结核病、儿童孤独症、艾滋病机会性感染以及在市中心医院开发区分院乙肝患者抗病毒药物治疗纳入特殊病种管理,其在门诊发生的符合居民医保规定支付范围的针对性治疗费用,按住院医疗待遇予以支付。

  患特殊病种的参保人员,须到当地社会保险经办机构办理备案手续。

  第十八条重大疾病住院医疗待遇:

  将儿童先天性心脏病、急性心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂纳入重大疾病保障范围,其住院治疗发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,列入居民医保基金支付范围,基金支付在原有报销比例的基础上上浮10%

  第十九条普通门诊医疗待遇:

  (一)市区定点社区卫生服务中心(站)门诊报销55%;

  (二)市区二级以下(含二级)定点医疗机构门诊报销30%;

  (三)市区三级定点医疗机构门诊报销20%;

  (四)医保年度门诊最高报销额为1200元;

  (五)个人缴费由政府承担的特殊困难群体参保人员,其门诊报销超过最高报销额部分,由医疗救助资金按同一比例给予支付。

  第二十条长期异地居住的参保人员,经本人申请,社会保险经办机构核准,可在居住地定点医疗机构就医,所发生的医疗费用按相应的级别标准给予报销。

  大学生假期返乡期间在户籍地就医,所发生的医疗费用按相应的级别标准给予报销。

  第二十一条参保人员发生符合法定条件生育的住院分娩的医疗费用(含妊娠并发症),未享受职工生育医疗费定额补偿的,在市区二级以下(含二级)定点医疗机构的享受定额补偿1000元,在其他医疗机构的享受定额补偿500元,列入居民医保基金支付范围。

  第二十二条参保人员在医保结算年度内,发生的住院医疗费用按本办法报销后,如符合《湖州市大病保险办法(试行)》的,按大病保险办法执行。